東海コープ事業連合の個人情報保護方針はこちら >> ※本サービスのご利用は、コープぎふ・コープあいち・コープみえの組合員に限らせていただきます。 ※資料はゆうメール等にてお届けいたします（送料無料）。 ※すべてご記入ください ご記入いただきましたご希望に沿ったパンフレットをお送りいたします。 ■組合員名（必須） ■ご加入の生協（必須） —以下から選択してください—コープあいちコープみえコープぎふ ■組合員コード ※半角数字（必須） ※組合員コードのご確認方法1. OCR注文用紙で確認2. お届け明細票で確認3. e-フレンズ注文明細メールで確認 ■生協へご登録の電話番号 ※半角数字（必須） ■携帯電話番号 ※半角数字 ■あなたのメールアドレス（必須） ※ご記入のアドレスにシステムより自動返信メールが送られます。@tcoop-service.jp ドメインからのメールを受け取れるように設定してください。 資料お届け先 ■郵便番号（必須） ■住所（必須） ■お届け先の方のお名前（お届け先が組合員宅と異なる場合） ■お届け先の電話番号（お届け先が組合員宅と異なる場合） ※半角数字 ■ご旅行の計画はいつでしょうか？（必須） 頃 ■旅行のご参加形態をお選びください（必須） ご家族ご夫婦ご友人子どものみその他 ■旅行先の県・地域名などをご記入ください（必須）※語学留学の場合は、「語学」とご記入ください。 ■ご旅行内容のご希望をお選びください（複数選択可）（必須） 国内宿泊バス旅行日帰り旅行海外語学研修 ★海外語学研修を選択された方は、質問が続きます 海外語学研修を選択の方のみ、続けてご記入下さい。 ■方面をお選びください（複数選択可）（必須） アメリカカナダ ■出発時期（必須） ---202320242025202620272028 年 ---123456789101112 月頃 ■期間（必須） 1～2週間1ヵ月3ヵ月6ヵ月1年2年3年未定、その他 その他の場合： ■留学の種類（複数選択可）（必須） 春休みロサンゼルスホームステイプログラム（中学生/高校生/大学生向け）夏休みバンクーバータムウッドサマーキャンプ（小学生/中学生/高校生向け）夏休み短期プログラム（中学生/高校生向け）語学学校（ESL）留学高校留学大学留学専門学校留学Co-op（インターン）デザイン幼児教育ビジネスアシスタントティーチャープログラム（長期留学/大学生、社会人向け）その他 その他・自由記入（上記以外のプログラム、検討内容など） （例） ・大学在学中に半年休学して語学留学を検討している ・高校卒業後に現地での大学進学を検討している ・英語取得だけでなく海外の大学や仕事を体験してみたい ■資料の送付方法（複数選択可）（必須） 郵送メール ※春休みのプランに関しましては、2024年11月中旬以降の資料発送を予定しています。※夏休みのプランに関しては、2025年4月中旬以降の資料発送を予定しています。 ■電話ご相談のご希望（無料）（必須） 希望する希望しない 希望される場合：平日午前（10：00～12：00）午後（12：00～18：00）その他 その他の場合： ■ご連絡先： 組合員渡航者ご本人 ※連絡先が渡航者ご本人の場合は、以下に連絡先のご記入をお願いします。 ■氏名 ■携帯番号 ※半角数字 ■メールアドレス 渡航される方 ■職業（必須） 小学生中学生高校生大学生・専門学校生社会人その他 ■生年月日（必須） 西暦で入力してください ■学年 年 ■組合員との続柄（必須） 本人子孫配偶者その他 ■2名以上ご検討の場合は、下記のフリースペースにご記入下さい。 上記の内容でよろしければチェックを入れてください こちらにチェックを入れると送信できません
